Bupivacain 0,5% mit Epinephrin 0,0005% (1:200 000) JENAPHARM^®

• zur Anästhesie in der Chirurgie bei Erwachsenen und Kindern über 12 Jahren

• zur Be­handlung aku­ter Schmerzen bei Erwachsenen und Kindern über 12 Jahren

Dosierung

Erwachsene und Kinder über 12 Jahren
Die in der Tabelle angegebenen Dosierungen dienen als Orientierung für häufig an­ge­wendete Techniken bei durchschnittlichen Erwachsenen.
Die Angaben in der Spalte „Dosis“ geben die durchschnittlich gebräuchlichen Dosisbereiche an. Bei Kindern, älteren oder ge­schwäch­ten Patienten sollte die Dosierung ent­sprechend verringert werden.
Standardwerke sollten sowohl hinsichtlich spezifischer Blocktechniken wie auch in­di­vi­du­el­ler Bedürfnisse der Patienten zu Rate gezogen werden.

Bei der Anwendung längerer Blockaden, entweder durch kontinuierliche Infusion oder durch wiederholte In­jektionen, muss das Risiko des Erreichens ei­nes toxischen Plasmaspiegels oder ei­ner lokalen Schädigung des Nervs berücksichtigt werden.

Die Er­fahrung des Arztes und die Kenntnis des körperlichen Zustands des Patienten sind bei der Berechnung der Dosis wichtig. Es sollte die nied­rigste Dosis verwendet werden, die zur Einleitung ei­ner wirksamen Anästhesie erforderlich ist. Wirkungseintritt und Wirkungsdauer sind individuell unterschiedlich.
Durch den Zusatz von Epi­ne­phrin ist die Wirkungsdauer von Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O im Verhältnis zur glei­chen Men­ge des Lokalanästhetikums ohne den gefäßverengenden Zusatz verlängert. Es be­steht die Gefahr systemischer Wirkungen von Epi­ne­phrin, wenn große Men­gen epinephrinhaltiger Lö­sungen verwendet werden. Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM In­jektionslösung sollte nicht zur Epiduralanästhesie bei der Be­handlung von Geburtsschmerzen verwendet werden (außer als Testdosis), da der Nutzen des Epi­ne­phrinzusatzes das Risiko nicht nachweislich überwiegt.

Tabelle: Dosierungsschema für Erwachsene

1) Testdosis eingeschlossen
2) Die Dosis für die große Leitungsanästhesie ist an den Ve­rabreichungsort und den Patientenzustand anzupassen. Interskalenäre und supraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockaden kön­nen unabhängig vom an­ge­wendeten Lokalanästhetikum zu ei­ner größeren Häufigkeit von schwerwiegenden Nebenwirkungen führen. Siehe auch Abschnitt 4.4.
3) Insgesamt ≤ 400 mg Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O / 24 h
4) Diese Lö­sung wird häufig für die epidurale Ve­rabreichung in Kombination mit ei­nem geeigneten Opioid zur Be­handlung von Schmerzen verwendet. Höchstdosis ≤ 400 mg Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O / 24 h.
5) Wenn bei demselben Patienten Bu­pi­va­ca­in zeitgleich für wei­te­re Blockaden an­ge­wendet wird, sollte eine maximale Dosis von 150 mg nicht überschritten werden.
6) Nach Markteinführung wurde bei Patienten, die post‑operativ intra­artikuläre Dauerinfusionen von Lokalanästhetika erhalten haben, über Chondrolyse berichtet. Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM In­jektionslösung ist nicht für die intra­artikuläre Dauerinfusion zugelassen.
7) Bu­pi­va­ca­in mit Epi­ne­phrin
8) Be­zieht sich auf Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O in Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM In­jektionslösung
9) Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM In­jektionslösung sollte nicht zur Epiduralanästhesie bei der Be­handlung von Geburtsschmerzen verwendet werden (außer als Testdosis), da der Nutzen der Epi­ne­phrinverstärkung das Risiko nicht überwiegt.

Im Allgemeinen erfordert die chirurgische Anästhesie (z. B. die Epiduralanästhesie) hohe Kon­zen­tra­tio­nen und Dosen der Lokalanästhetika, während für die Anästhesie klei­nerer Nerven oder ei­nem geringeren Grad der Blockade ein Anästhetikum geringerer Stär­ke aus­reichend ist. Die Men­ge der verwendeten In­jektionslösung beeinflusst die Ausbreitung der Anästhesie.

Kinder und Jugendliche (unter 12 Jahren)
Die Sicherheit und Wirk­samkeit von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM bei Kindern unter 12 Jahren sind nicht erwiesen. Es sind nur begrenzt Daten verfügbar. Geringere Kon­zen­tra­tio­nen kön­nen für die Anwendung bei Kindern im Alter von 1 bis 12 Jahren geeigneter sein.

Art der Anwendung

Die In­jektionslösung ist nur zur einmaligen Entnahme vorgesehen. Die Anwendung muss unmit­telbar nach Öffnung der Ampulle erfolgen. Nicht verbrauchte Reste sind zu verwerfen.

Paren­te­ra­le Arzneimit­tel sind vor Gebrauch visuell zu prüfen. Nur klare Lö­sungen ohne Partikel dürfen verwendet werden.

Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM sollte nur von in der Regionalanästhesie erfahrenen Ärzten oder unter deren Aufsicht an­ge­wendet werden.

Vor der Durchführung von Regionalanästhesieverfahren ist darauf zu achten, dass das Instrumentarium zur Wiederbelebung (z. B. zur Freihaltung der Atemwege und zur Sauer­stoffzufuhr) und die Notfallmedikation zur Therapie toxischer Reaktionen sofort verfügbar sind (siehe Abschnitt 4.4, 4.8 und 4.9).

Um eine intravaskuläre In­jektion zu vermeiden, sollte vor und während der Ap­pli­kation der vorgesehenen Dosis wiederholt in zwei Ebenen aspiriert werden (Drehung der Kanüle um 180°). Die Gesamtdosis sollte langsam oder schrittweise mit ei­ner Geschwindigkeit von 25-50 mg/min injiziert werden, wobei die vitalen Funktionen des Patienten unter dauerndem verbalem Kontakt streng zu überwachen sind. Vor der In­jektion ei­ner größeren Dosis ei­nes Lokalanästhetikums, z. B. zur epiduralen Blockade, wird empfohlen, eine Testdosis von 3-5 ml Bu­pi­va­ca­in mit Epi­ne­phrin zu verabreichen. Eine versehentliche intravaskuläre In­jektion äußert sich durch einen vorübergehenden Anstieg der Herzfrequenz, eine versehentliche in­tra­thekale In­jektion durch Anzeichen ei­ner spi­nalen Blockade. Bei Anzeichen von Toxizität ist die In­jektion sofort abzubrechen (siehe Abschnitt 4.9).

Er­fahrungen zeigen, dass die Ve­rabreichung von 400 mg Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O über 24 Stunden bei Erwachsenen gut vertragen wurde.

• Über­emp­find­lich­keit ge­gen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le

• bekannte Über­emp­find­lich­keit ge­gen Lokalanästhetika vom Säu­reamid-Typ

• schwere Störungen des Herzreizleitungssystems

• akut dekompensierte Herzinsuffizienz

• Lö­sungen mit Bu­pi­va­ca­in sind kon­tra­in­di­ziert

  • zur in­tra­va­sa­len In­jektion oder zur intravenösen Regionalanästhesie (Bier`sche Blockade), da aku­te systemisch-toxische Reaktionen ausgelöst werden könnten, wenn Bu­pi­va­ca­in unbeabsichtigt in den Kreislauf übertritt

  • zur In­jektion in entzündete oder infizierte Bereiche

• Schock

• zur Betäubung des Gebärmutterhalses in der Geburtshilfe (Parazervikalanästhesie).

Ge­gen­anzeigen spezieller Anästhesieverfahren sind zu beachten.

Lö­sungen aus Bu­pi­va­ca­in mit Epi­ne­phrin sollten nicht zum Zweck der Anästhesie in Bereichen des Körpers verwendet werden, die von Endarterien versorgt werden (z. B. Finger, Nase, Außenohr, Penis), oder in anderen Körperbereichen mit beeinträchtigter Blutversorgung, da es zu ischämischer Ge­we­benekrose kommen kann. Lö­sungen aus Bu­pi­va­ca­in mit Epi­ne­phrin sollten aufgrund des Epi­ne­phringehalts in der Spi­nal­anästhesie nicht an­ge­wendet werden. Für diese Zwecke müssen epinephrinfreie Lö­sungen verwendet werden.

Epi­ne­phrinhaltige Lö­sungen sind bei Patienten mit Thyreotoxikose oder schwerer Herzerkrankung, insbesondere bei Vorliegen ei­ner Tachykardie, kon­tra­in­di­ziert.

Wegen der gefäßverengenden Wirkung des Epi­ne­phrin-An­teils darf Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM weiterhin nicht an­ge­wendet werden bei Glaukom mit engem Kammerwinkel.

Bei der Verwendung von Bu­pi­va­ca­in zur Epiduralanästhesie oder zur peripheren Nervenblockade ist über Fälle von Herzstillstand und Todesfälle berichtet worden. In einigen Fällen war die Wiederbelebung trotz offensichtlich aus­rei­chen­der Vorbereitung und ent­sprechender Maßnahmen schwierig oder unmöglich.

Wie alle Lokalanästhetika kann Bu­pi­va­ca­in aku­te toxische Effekte auf das ZNS und das kardiovaskuläre System ausüben, wenn es für lokalanästhetische Zwecke verwendet wird, bei denen hohe Plasmakon­zentrationen des Arzneistoffes entstehen. Das ist besonders bei ei­ner unbeabsichtigten intravaskulären Ap­pli­kation oder bei ei­ner In­jektion in Gebiete mit hoher Gefäßdichte der Fall. In Verbindung mit hohen systemischen Bu­pi­va­ca­inkon­zentrationen wurde über ven­trikuläre Arrhythmien, Kammerflimmern, plötzlichen kardiovaskulären Kollaps und Todesfälle berichtet.

Epi­ne­phrinhaltige Lö­sungen sollten bei Patienten, die mit trizyklischen Antidepressiva oder MAO-Hemm­stof­fen behandelt werden, in der Regel nicht oder nur mit Vorsicht eingesetzt werden, da diese Wirkstoffe die Herz-Kreislauf-Wirkungen des Epi­ne­phrins verstärken kön­nen. Das kann bis zu 14 Tagen nach Beendigung ei­ner Be­handlung mit MAO-Hemm­stof­fen zutreffen.

Vor der Regional- oder Lokalanästhesie ist darauf zu achten, dass das Instrumentarium zur Überwachung und zur Wiederbelebung (z. B. zum Freihalten der Atemwege und zur Sauer­stoffzufuhr) und die Notfallmedikation zur Therapie toxischer Reaktionen sofort verfügbar sind. Patienten, die größere Blockaden erhalten, sollten in ei­nem guten Zustand sein und vor der Blockade einen i.v.-Zugang erhalten haben. Der behandelnde Arzt sollte die notwendigen Vorkehrungen treffen, um Überdosierung oder eine intravaskuläre In­jektion zu vermeiden, stets mit sorgfältiger Aspiration (siehe 4.2). Außerdem sollte er ange­mes­sen geschult und mit der Di­a­gno­se und Be­handlung von Nebenwirkungen, systemischer Intoxikationen und anderen Kom­plikationen wie merkliche Unruhe, Zuckungen oder Krämpfe gefolgt von Koma mit Apnoe und kardiovaskulärem Kollaps (siehe Abschnitte 4.8 und 4.9) vertraut sein.

Bei größeren peripheren Nervenblockaden ist unter Umständen die Gabe von großen Men­gen des Lokalanästhetikums in Gebiete mit hoher Gefäßdichte erforderlich, oft in der Nähe großer Gefäße, sodass dort ein erhöhtes Risiko für eine intravaskuläre In­jektion und/oder für eine systemische Absorption be­steht. Dies kann zu hohen Plasmakon­zentrationen führen.

Manche Patienten benötigen besondere Aufmerksamkeit, um das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen zu reduzieren, auch wenn eine Regionalanästhesie bei chirurgischen Eingriffen für sie die optimale Wahl ist:

• ältere Patienten und Patienten in schlechtem Allgemeinzustand

• Patienten mit ei­nem par­tiel­len oder kompletten Erregungsleitungsblock am Herzen, weil Lokalanästhetika die Reizweiterleitung im Myokard unterdrücken kön­nen

• Patienten mit fortgeschrittener Le­bererkrankung oder schwerer Niereninsuffizienz

• Patientinnen im späten Stadium der Schwangerschaft

• Patienten, die mit Anti­ar­rhyth­mika der Klasse III behandelt werden (z. B. Amio­da­ron). Diese Patienten sollten unter sorgfältiger Beobachtung und EKG-Überwachung stehen, weil sich die kardialen Effekte addieren kön­nen.

Eine Störung der Le­berfunktion mit reversiblen Erhöhungen von AST (Aspartat-Amino­trans­ferase), Ala­nin­amino­trans­fer­ase (ALT), alkalischen Phos­phatasen (AP) und Bilirubin wurde nach wiederholten In­jektionen oder Langzeitinfusionen von Bu­pi­va­ca­in be­ob­ach­tet.
Einen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Bu­pi­va­ca­in und der Entwicklung ei­ner arz­nei­mit­tel­in­duzierten Le­berschädigung („drug-induced liver injury“, DILI) wurde in einigen Literaturberichten berichtet, insbesondere bei Langzeitanwendung. Während die Pathophysiologie dieser Reaktion undeutlich bleibt, hat das sofortige Absetzen von Bu­pi­va­ca­in zu ei­ner schnellen klinischen Besserung geführt. Wenn während der Ve­rabreichung von Bu­pi­va­ca­in Anzeichen ei­ner Le­berfunktionsstörung festgestellt werden, sollte das Arzneimit­tel abgesetzt werden.

Bestimmte Methoden in der Lokalanästhesie kön­nen, unabhängig vom verwendeten Lokalanästhetikum, mit ei­nem Auftreten von schweren unerwünschten Wirkungen verbunden sein:

• Zentrale Nervenblockaden kön­nen eine kardiovaskuläre De­pression verursachen, besonders im Falle ei­ner Hypo­vo­lä­mie. Eine Epiduralanästhesie sollte bei Patienten mit eingeschränkter kardiovaskulärer Funktion mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden.

• Retrobulbäre In­jektionen kön­nen in sehr seltenen Fällen in den Subarachnoidalraum gelangen und eine vorübergehende Blindheit, einen kardiovaskulären Kollaps, Atemstillstand, Krämpfe etc. verursachen.

• Bei retro- und peribulbären In­jektionen von Lokalanästhetika be­steht ein geringes Risiko ei­ner andauernden Augenmuskelfehlfunktion. Zu den Hauptursachen gehören Verletzungen und/oder lokale toxische Effekte an Muskeln und/oder Nerven. Der Schweregrad solcher Ge­we­bereaktionen ist abhängig vom Ausmaß der Verletzung, von der Kon­zen­tra­tion des Lokalanästhetikums und von der Einwirkzeit des Lokalanästhetikums auf das Ge­we­be. Aus diesem Grund sollte die nied­rigste erforderliche Kon­zen­tra­tion und Dosis an­ge­wendet werden. Vasokonstriktoren und andere Zusätze kön­nen Ge­we­bereaktionen verstärken und sollten deshalb nur bei ei­ner ent­sprechenden Indikation an­ge­wendet werden.

• In­jektionen in die Kopf- und Halsregion kön­nen versehentlich in eine Arterie gegeben werden und kön­nen schon bei Anwendung von geringen Dosen unmit­telbar ze­re­brale Symptome auslösen.

• Nach Markteinführung wurde bei Patienten, die post-operativ intra­artikuläre Dauerinfusionen von Lokalanästhetika erhalten haben, über Chondrolyse berichtet. Bei der Mehrheit der berichteten Fälle war das Schultergelenk betroffen. Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM ist nicht für intra­artikuläre Dauerinfusionen zugelassen.

Epi­ne­phrinhaltige In­jektionslösungen sollten bei Patienten mit Blut­hoch­druck, arteriosklerotischer Herzkrankheit, ze­re­bro­vaskulärer Insuffizienz, Herzblockade, schlecht ein­ge­stel­lter Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes und anderen pathologischen Zuständen, die durch Epi­ne­phrin verschlimmert werden kön­nen, mit Vorsicht an­ge­wendet werden.

Schwere Herz­rhyth­mus­stö­run­gen kön­nen auftreten, wenn Arzneimit­tel, die einen Vasokonstriktor enthalten, gleichzeitig oder nach Anwendung von Chloroform, Halothan, Cyclopro­pan, Trichlorethy­len oder anderen verwandten Sub­stan­zen an­ge­wendet werden.

Epiduralanästhesie kann zu Hypotonie und Bradykardie führen. Das Risiko dafür kann z. B. durch die In­jektion ei­nes Vasopressors re­du­ziert werden. Hypotonie sollte sofort mit der intravenösen Gabe ei­nes Sympathomimetikums behandelt werden, und die Gabe, wenn nötig, wiederholt werden.

Es sollte die nied­rigste Dosis verwendet werden, die zur Einleitung ei­ner wirksamen Anästhesie erforderlich ist. Wiederholte In­jektionen von Bu­pi­va­ca­in kön­nen mit jeder wiederholten Dosis aufgrund der langsamen Akkumulation des Wirk­stoffs zu signifikanten Erhöhungen des Blutspiegels führen. Die Toleranz hängt vom Zustand des Patienten ab. Geschwächte, ältere oder akut kranke Patienten sollten ihrem Zustand ent­sprechend geringere Dosen erhalten. Die kontinuierliche oder wiederholte Anwendung dieses Arzneimit­tels kann eine kumulative Toxizität und Tachyphylaxie hervorrufen (siehe Abschnitt 4.8).

Bei intra­artikulärer In­jektion von Bu­pi­va­ca­in ist Vorsicht geboten, wenn Verdacht auf kurz zurückliegende größere intra­artikuläre Verletzungen be­steht oder bei großflächigen offenen Operationswunden innerhalb des Gelenkes, da dies die Resorption beschleunigen und zu hö­he­ren Plasmakon­zentrationen führen kann.

Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM sollte bei Patienten mit bekannten Über­emp­find­lich­keiten mit Vorsicht an­ge­wendet werden. Patienten, die ge­gen Lokalanästhetika des Es­ter-Typs allergisch sind (Pro­cain, Te­tra­ca­in, Ben­zo­ca­in, etc.) haben keine Kreuzallergie ge­genüber Lokalanästhetika vom Säu­reamid-Typ gezeigt.

Bu­pi­va­ca­in sollte bei Patienten mit Epilepsie, Störungen des Herzreizleitungssystems, Le­ber- oder Nierenerkrankung mit Vorsicht an­ge­wendet werden.

Da Bu­pi­va­ca­in in der Le­ber metabolisiert wird, sollte Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM bei Patienten mit Le­bererkrankung oder mit eingeschränkter Le­berdurchblutung mit Vorsicht an­ge­wendet werden (z. B. bei schwerem Schock).

Kinder

Die Sicherheit und Wirk­samkeit von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM bei Kindern unter 12 Jahren sind nicht erwiesen.

Bei Kindern sollte man erwägen, ob nicht die Anwendung ei­nes lang wirkenden Lokalanästhetikums ohne Epi­ne­phrin-Zusatz aus­reicht, um den gewünschten Effekt zu erzielen.

Für eine Epiduralanästhesie bei Kindern sollte die dem Alter und Gewicht ange­mes­sene Dosis fraktioniert appliziert werden, da insbesondere eine Epiduralanästhesie in Brusthöhe zu schwerer Hypotonie und Atembeschwerden führen kann.

Ältere Patienten

Bei Patienten im hohen Alter darf Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM nur mit besonderer Vorsicht an­ge­wendet werden. Bei älteren Patienten sollte man erwägen, ob nicht die Anwendung ei­nes lang wirkenden Lokalanästhetikums ohne Epi­ne­phrin-Zusatz aus­reicht, um den gewünschten Effekt zu erzielen.

Sonstige Be­stand­tei­le

Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM enthält 28,73 mg Na­tri­um pro Ampulle (10 ml In­jektionslösung), ent­sprechend 1,44 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Na­tri­umaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Na­tri­um­me­ta­bi­sul­fit kann selten schwere Über­emp­find­lich­keitsreaktionen und Bronchospasmen hervorrufen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Bu­pi­va­ca­in und anderen Arzneistoffen, die eine chemische Strukturähnlichkeit mit Bu­pi­va­ca­in aufweisen, z. B. bestimmte Anti­ar­rhyth­mika wie Li­do­cain, Mexiletin und Tocainid, ist eine Summation der Nebenwirkungen möglich. Es wurden keine Untersuchungen zu Wechselwirkungen zwischen Bu­pi­va­ca­in und Anti­ar­rhyth­mika der Klasse III (z. B. Amio­da­ron) durchgeführt, jedoch ist auch hier Vorsicht geboten (siehe auch Abschnitt 4.4).

Es ist zu beachten, dass unter Be­handlung mit Blut­ge­rinnungshemmern (Antikoagulanzien, wie z. B. He­pa­rin), nicht-steroidalen Antirheumatika oder Plasmaersatzmit­teln mit ei­ner erhöhten Blu­tungs­nei­gung gerechnet werden muss. Außerdem kann eine versehentliche Gefäßverletzung im Rahmen der Schmerzbehandlung zu ernst­haf­ten Blutungen führen.

Eine Anästhesie bei gleichzeitiger Vorsorgetherapie zur Vermeidung von Thrombosen (Thromboseprophylaxe) mit niedermolekularem He­pa­rin sollte nur mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden.

Die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien wird durch Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM verlängert.

Epi­ne­phrinhaltige Lö­sungen sollten mit Vorsicht bei Patienten an­ge­wendet werden, die Arzneimit­tel erhalten oder einnehmen, welche Blut­druck­schwan­kungen verursachen, z. B. MAO-In­hi­bi­toren, trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, etc., da dies zu schwerer und anhaltender Hypotonie oder Hypertonie führen kann. Die gleichzeitige Anwendung von epinephrinhaltigen Lö­sungen mit anderen Vasopressoren oder Oxytokika vom Er­go­me­trin-Typ kann zu schwerem, anhaltendem Blut­hoch­druck oder ze­re­bro­vaskulären und kardialen Vorfällen führen. Neuroleptika, wie z. B. Phenothiazine, kön­nen die gefäßverengende Wirkung von Epi­ne­phrin vermindern oder aufheben, was zu hypotensiven Reaktionen und Tachykardie führen kann.

Ein toxischer Synergismus wird für zen­tra­le An­alge­ti­ka beschrieben.

Kombinationen verschiedener Lokalanästhetika rufen additive Wirkungen am kardiovaskulären System und am ZNS hervor.

Bei gleichzeitiger Gabe von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM und Se­ca­le-Alkaloiden (wie z. B. Er­got­a­min) kann aufgrund des Epi­ne­phrin-An­teils ein ausgeprägter Blutdruckabfall auftreten.

Vorsicht ist geboten bei der Anwendung epinephrinhaltiger Lö­sungen bei Patienten, die eine Allgemeinanästhesie durch Inhalation erhalten, z. B. mit Halothan und Enfluran, da dies zum Auftreten schwerer Herz­rhyth­mus­stö­run­gen führen kann. Geeignete Beta-Blocker sollten sofort verfügbar sein und sowohl Hypoxie als auch Hyperkapnie vermieden werden.

Nicht-selektive Beta-Blocker wie Pro­pra­no­lol erhöhen die pressorische Wirkung von Epi­ne­phrin, was zu schwerer Hypertonie und Bradykardie führen kann.

Durch die Anwendung von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM kann die Wirkung oraler Antidiabetika abgeschwächt werden, da Epi­ne­phrin zu ei­ner Hemmung der In­su­linfreisetzung in der Bauchspeicheldrüse führen kann.

Na­tri­um­me­ta­bi­sul­fit ist eine sehr reaktionsfä­hi­ge Verbindung. Es muss deshalb damit gerechnet werden, dass mit Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM zusammen verabreichtes Thiamin (Vi­ta­min B₁) abgebaut wird.

Fertilität

Es liegen keine Daten über die Anwendung von Bu­pi­va­ca­in und Epi­ne­phrin auf die Fruchtbarkeit beim Men­schen vor.

Schwangerschaft

Für die Kombination von Bu­pi­va­ca­in und Epi­ne­phrin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere vor. Tierversuche haben Repro­duktionstoxizität von Bu­pi­va­ca­in und Epi­ne­phrin gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Das Risiko beim Men­schen ist nicht bekannt.

Die Anwendung von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM in der Schwangerschaft sollte daher nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen.

Bu­pi­va­ca­in und Epi­ne­phrin passieren die Plazentaschranke.

Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM In­jektionslösung sollte nicht zur Epiduralanästhesie bei der Be­handlung von Geburtsschmerzen verwendet werden (außer als Testdosis), da der Nutzen der Epi­ne­phrinverstärkung das Risiko nicht überwiegt.

Da im Zusammenhang mit der Anwendung von Bu­pi­va­ca­in bei Parazervikalblockade über fe­tale Bradykardien/Tachykardien und Todesfälle berichtet worden ist, darf Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM nicht zur Parazervikalanästhesie verwendet werden.

Lö­sungen, die einen Vasopressor enthalten und zur Erzielung ei­ner Kaudal-, Epidural- oder Parazervikalblockade an­ge­wendet werden, kön­nen die uterine und spi­nale Durchblutung zusammen mit der uterinen Kontraktilität herabsetzen und schwerwiegende systemische Nebenwirkungen bei Prä­ek­lamp­sie oder bei postpartaler Verwendung ei­nes Wehenmit­tels verursachen.

Der Zusatz von Epi­ne­phrin kann die Durchblutung und Kontraktionsfähigkeit der Gebärmutter verringern, insbesondere nach ei­ner versehentlichen In­jektion in die Blutgefäße der Mutter.

Stillzeit

Bu­pi­va­ca­in geht in die Muttermilch über. Die Kon­zen­tra­tio­nen sind jedoch so nied­rig, dass bei therapeutischen Dosierungen nicht von schädlichen Auswirkungen auf das Neugeborene ausgegangen wird.

Nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie mit 0,5%iger Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid-Lö­sung konnte bei fünf Frauen in ei­nem Zeitraum von 2 bis 48 Stunden nach der Geburt kein Bu­pi­va­ca­in in der Muttermilch nachgewiesen werden (Nachweisgrenze < 0,02 Mi­kro­gramm/ml, maximale maternale Serumspiegel von 0,45 + 0,06 Mi­kro­gramm/ml).

Epi­ne­phrin geht ebenfalls in die Muttermilch über, besitzt jedoch eine kurze Halbwertszeit. Eine Gefährdung des Säuglings nach ei­ner Lokalanästhesie der Mutter erscheint deshalb unwahrscheinlich.

Über die Auswirkungen ei­ner Spi­nal­anästhesie mit Bu­pi­va­ca­in während der Stillzeit liegen keine Erkenntnisse hinsichtlich Sicherheit und Unbedenklichkeit vor.

Neben dem direkten anästhetischen Effekt kann ein Lokalanästhetikum auch bei Ausbleiben ei­ner erkennbaren ZNS-Intoxikation einen geringen Einfluss auf die mentale Funktion und Bewegungsabläufe haben und zeitweise die Fortbewegungsfähigkeit und Aufmerksamkeit beeinträchtigen.
Bis zum kompletten Verschwinden dieser Effekte sollten Patienten keine Fahrzeuge fahren oder Maschinen bedienen.

Die möglichen Nebenwirkungen nach Anwendung von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM ent­sprechen weitgehend denen anderer Lokalanästhetika vom Säu­reamid-Typ. Nebenwirkungen, die vom Arzneimit­tel an sich verursacht werden, sind schwer von den physiologischen Effekten der Nervenblockade zu unterscheiden (z. B. Blutdrucksenkung, Bradykardie) sowie von den Folgen, die direkt (z. B. Nervenverletzung) oder indirekt (z. B. Epiduralabszess) durch die Punktion verursacht werden. Nervenschädigung ist eine seltene aber bekannte Folge der Regionalanästhesie, insbesondere der Epidural- und Spi­nal­anästhesie.
Unerwünschte systemische Wirkungen, die bei Überschreiten ei­nes Blutplasmaspiegels von 1,2 bis 2 Mi­kro­gramm Bu­pi­va­ca­in pro ml auftreten kön­nen, sind methodisch (aufgrund der Anwendung), pharmakodynamisch oder pharmakokinetisch bedingt und betreffen das Zentralnerven- und das Herz-Kreislauf-System.

Methodisch bedingt

• infolge der In­jektion zu großer Lö­sungsmengen

• durch unbeabsichtigte In­jektion in ein Blutgefäß

• durch unbeabsichtigte In­jektion in den Spinalkanal (in­tra­thekal) bei vorgesehener Epiduralanästhesie

• durch hohe Epiduralanästhesie (mas­si­ver Blutdruckabfall).

Pharmakodynamisch bedingt

• In seltenen Fällen kön­nen allergische Reaktionen auftreten.

• Im Zusammenhang mit der Anwendung von Bu­pi­va­ca­in während ei­ner Epiduralanästhesie ist über einen Fall von maligner Hyper­ther­mie berichtet worden.

• Epidural an­ge­wendetes Bu­pi­va­ca­in hemmt die Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­tion.

* Eine Beeinträchtigung der Le­berfunktion mit reversiblen Erhöhungen von AST, ALT, alkalischer Phos­phatase und Bilirubin wurde nach wiederholten In­jektionen oder Langzeitinfusionen von Bu­pi­va­ca­in be­ob­ach­tet. Falls während der Be­handlung mit Bu­pi­va­ca­in Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Le­berfunktion festgestellt werden, sollte das Arzneimit­tel abgesetzt werden.

Pharmakokinetisch bedingt
Als mögliche Ursache für Nebenwirkungen müssen auch eventuelle abnorme Resorptionsverhältnisse oder Störungen beim Abbau in der Le­ber oder bei der Ausscheidung über die Niere in Betracht gezogen werden.

Kinder
Nebenwirkungen bei Kindern sind mit denen bei Erwachsenen vergleichbar. Jedoch kön­nen bei Kindern die Frühsymptome ei­ner Intoxikation mit ei­nem Lokalanästhetikum möglicherweise nur schwer erkannt werden, wenn der Block während ei­ner Sedierung oder Allgemeinnarkose gesetzt wird.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimit­tels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimit­tel und Medizinpro­dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Eine unbeabsichtigte intravenöse Ap­pli­kation kann sofort (innerhalb von Sekunden bis zu wenigen Minuten) systemische Reaktionen auslösen. Im Falle ei­ner Überdosierung tritt die systemische Toxizität später auf (15 bis 60 Minuten nach der In­jektion), was auf den langsameren Anstieg der Kon­zen­tra­tion des Lokalanästhetikums im Blut zurückzuführen ist.

Akute systemische Toxizität
Systemische toxische Reaktionen betreffen haupt­säch­lich das ZNS und das kardiovaskuläre System. Solche Reaktionen werden durch hohe Kon­zen­tra­tio­nen ei­nes Lokalanästhetikums im Blutplasma ausgelöst, die als Folge ei­ner unbeabsichtigten intravenösen Ap­pli­kation, ei­ner Überdosierung oder durch ungewöhnlich schnelle Resorption in Gebieten mit hoher Gefäßdichte auftreten kön­nen. ZNS-Reaktionen sind bei allen Lokalanästhetika ähnlich, wobei die kardialen Reaktionen, sowohl qualitativ als auch quantitativ, eher vom Arzneistoff abhängen.
Die Anzeichen toxischer Symptome im Zentralnervensystem gehen im Allgemeinen den toxischen kardiovaskulären Wirkungen voraus. Dies trifft jedoch nicht zu, wenn sich der Patient in Vollnarkose befindet oder tief sediert ist.
Die Zeichen ei­ner Überdosierung lassen sich zwei qualitativ un­ter­schied­lichen Symptomkomplexen zuordnen und unter Berücksichtigung der Intensitätsstärke gliedern:

a) Zentralnervöse Symptome
Erste Symptome sind in der Regel Par­äs­the­sien im Mundbereich, Taubheitsgefühl in der Zunge, Be­nom­men­heit, abnormale Hörschärfe, Tinnitus und visuelle Störungen. Sprachstörungen, Muskelzuckungen oder Zittern sind gravierender und gehen ei­nem Anfall von ge­ne­ra­li­sier­ten Krämpfen voraus. Solche Anzeichen dürfen nicht als ein neurotisches Verhalten missverstanden werden. Anschließend kön­nen Bewusstlosigkeit und Grand-mal-Krämpfe auftreten, was in der Regel einige Sekunden bis wenige Minuten andauert. Hypoxie und ein übermäßig hoher Koh­lensäuregehalt des Blutes (Hyperkapnie) folgen unmit­telbar auf die Krämpfe; sie sind auf die gesteigerte Muskelaktivität in Verbindung mit Respirationsstörungen zurückzuführen. In schweren Fällen kann ein Atemstillstand auftreten. Azidose, Hyperkaliämie, Hypo­kalz­ämie und Hypoxie verstärken und verlängern die toxischen Effekte von Lokalanästhetika.

Die Regeneration ist auf die Umverteilung des Lokalanästhetikums aus dem ZNS und nachfolgende Metabolisierung und Ausscheidung zurückzuführen. Die Regeneration kann schnell erfolgen, es sei denn, es wurden große Men­gen appliziert.

b) Kardiovaskuläre Symptome
In schweren Fällen kann eine kardiovaskuläre Toxizität auftreten. Im Allgemeinen sind dem Vergiftungssymptome im ZNS vorausgegangen. Bei stark sedierten Patienten oder solchen, die ein Allgemeinnarkotikum erhalten, kön­nen vorausgehende ZNS-Symptome fehlen. Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmien und sogar Herzstillstand kön­nen aufgrund der hohen systemischen Kon­zen­tra­tion von Lokalanästhetika auftreten. In seltenen Fällen trat ein Herzstillstand ohne vorausgegangene ZNS-Effekte auf.

Bei Kindern kön­nen die Frühsymptome ei­ner Intoxikation mit ei­nem Lokalanästhetikum möglicherweise nur schwer erkannt werden, wenn der Block während ei­ner Sedierung oder Vollnarkose gesetzt wird.

Be­handlung ei­ner aku­ten systemischen Toxizität
Wenn Zeichen ei­ner aku­ten systemischen Toxizität auftreten, muss die Ve­rabreichung des Lokalanästhetikums sofort unterbrochen werden. Symptome, die das ZNS betreffen (Krämpfe, De­pression des ZNS), müssen umgehend durch ent­sprechende Unterstützung der Atemwege/des Atmens und durch Ve­rabreichung ei­nes Antikonvulsivums behandelt werden.

Bei ei­ner Herz-Kreislauf-De­pression (nied­ri­ger Blutdruck, Bradykardie) sollte eine ange­mes­sene Be­handlung mit intravenösen Flüs­sig­keiten, vasopressorischen Arzneimit­teln, ino­tro­pen Arzneimit­teln und/oder Fettemulsionen in Betracht gezogen werden. Kindern sollten Dosen ent­sprechend ihrem Alter und Gewicht verabreicht werden.

Bei ei­nem Kreislaufstillstand sollte eine sofortige Herzkreislaufwiederbelebung veranlasst werden. Lebenswichtig sind eine optimale Sauer­stoffversorgung, Beatmung und Kreislaufunterstützung sowie die Be­handlung der Azidose.

Bei ei­nem Herzstillstand kann ein er­folg­rei­cher Ausgang längere Wiederbelebungsversuche voraussetzen.

Diese Maßnahmen gelten auch für den Fall ei­ner to­talen Spi­nal­anästhesie, deren erste Anzeichen Unruhe, Flüsterstimme und Schläfrigkeit sind. Letztere kann in Bewusstlosigkeit und Atemstillstand übergehen.

Zentral wirkende Analeptika sind kon­tra­in­di­ziert bei Intoxikation durch Lokalanästhetika.

Notfallmaßnahmen und Gegenmit­tel
Bei Auftreten zen­tra­ler oder kardiovaskulärer Symptome ei­ner Intoxikation sind folgende Gegenmaßnahmen erforderlich:

• sofortige Unterbrechung der Zufuhr von Bu­pi­va­ca­in 0,5 % mit Epi­ne­phrin 0,0005 % (1:200 000) JENAPHARM

• Kontrolle der Vitalparameter

• Sauer­stoffgabe

• ggf. Intubation und Beatmung.

Die wei­te­re Therapie erfolgt je nach Ausprägung der Intoxikation symptomatisch:

Bei Krampfanfall ist die intravenöse Gabe von Di­aze­pam angezeigt, bei Atem- und Kreislaufstillstand die allgemeinen Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Lokalanästhetikum vom Amid-Typ; Bu­pi­va­ca­in, Kombinationen
ATC-Code: N01BB51

Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O ist ein Lokalanästhetikum vom Säu­reamid-Typ mit raschem Wirkungseintritt und lang anhaltender reversibler Blockade vegetativer, sensorischer und mo­to­ri­scher Nervenfasern sowie der Erregungsleitung des Herzens. Es wird angenommen, dass die Wirkung durch Abdichten der Na⁺-Kanäle in der Nervenmembran verursacht wird.

Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid-1-H₂O-In­jektionslösung hat einen pH-Wert von 4,5 bis 6,0 und einen pK_a-Wert von 8,1. Das Verhältnis von dissoziierter Form zu der lipidlös­li­chen Base wird durch den im Ge­we­be vorliegenden pH-Wert bestimmt.

Der Wirkstoff diffundiert zunächst durch die Nervenmembran zur Nervenfaser als basische Form, wirkt aber als Bu­pi­va­ca­in-Kation erst nach Reprotonierung. Bei nied­rigen pH-Werten, z. B. im entzündlich veränderten Ge­we­be, liegen nur geringe An­teile in der basischen Form vor, sodass keine aus­reichende Anästhesie zustande kommen kann.

Die mo­to­ri­sche Blockade bleibt nicht länger be­stehen als die An­alge­sie.

Epi­ne­phrin führt lokal zu Vasokonstriktion. Hierdurch wird Bu­pi­va­ca­in langsamer in den Intrava­salraum aufgenommen. Damit wird über einen längeren Zeitraum eine hö­he­re Kon­zen­tra­tion des Lokalanästhetikums am Wirkort erzielt. Die verzögerte Resorption verringert darüber hinaus auch das Auftreten unerwünschter systemischer Nebenwirkungen von Bu­pi­va­ca­in.

Bu­pi­va­ca­in ist sehr lipophil (im Vergleich zu Me­pi­va­ca­in oder Li­do­cain) und hat einen pK_a-Wert von 8,1.

Es wird in hohem Maße an Plas­ma­pro­tei­ne ge­bun­den (92 bis 96 %). Die Plasma-Halbwertszeit bei Erwachsenen beträgt 1,5 bis 5,5 Stunden; die Plasma-Clearance ist 0,58 l/min.

Nach Metabolisierung in der Le­ber, vorwiegend durch Hy­drolisierung, werden die Stoffwechselpro­dukte (Säu­rekonjugate) renal ausgeschieden. Nur 5 bis 6 % werden unverändert eliminiert.

Die lokale Ap­pli­kation von Epi­ne­phrin führt am Ap­pli­ka­ti­ons­ort zur Vasokonstriktion und damit zu ei­ner verzögerten Umverteilung und verlängerten Wirkdauer des Lokalanästhetikums. Nach der in­tra­va­sa­len Aufnahme von Bu­pi­va­ca­in hat Epi­ne­phrin keinen Einfluss mehr auf das Lokalanästhetikum.

Die Pharmakokinetik bei Kindern ist mit der bei Erwachsenen vergleichbar.

Epi­ne­phrin kann kon­zentrationsabhängig Ge­we­benekrosen auslösen.

Mutagene Wirkungen von Epi­ne­phrin sind unter den vorgesehenen Anwendungsbedingungen hinreichend sicher auszuschließen.

Untersuchungen zum tumorerzeugenden Potenzial von Bu­pi­va­ca­in und der Kombination von Bu­pi­va­ca­in und Epi­ne­phrin wurden nicht durchgeführt.

Bei der Gabe supratherapeutischer Dosen von Bu­pi­va­ca­in während der Trächtigkeit gibt es Hinweise auf eine geringere Überlebensrate bei den Nachkommen von Ratten sowie auf Auswirkungen auf den Embryo bei Ka­nin­chen.

Epi­ne­phrin zeigte in tierexperimentellen Studien (Maus, Ratte, Ka­nin­chen) em­bryotoxische und teratogene Wirkungen. Im Tierversuch wurde nach Epi­ne­phringabe die Implantation gehemmt.

Zur Repro­duktionstoxikologie der Kombination liegen keine Untersuchungen vor.

0,5 mg Na­tri­um­me­ta­bi­sul­fit (Ph. Eur.) (E 223) (ent­sprechend 0,34 mg SO₂) pro 1 ml In­jektionslösung;
Na­tri­um­chlo­rid
Salz­säu­re
Was­ser für In­jektionszwe­cke

Nicht zutreffend.

3 Jahre

Ampullen in der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Nicht über 25°C lagern.

Braunglasampullen
Eine Ampulle enthält 50,0 mg Bu­pi­va­ca­inhy­dro­chlorid 1 H₂O und 0,091 mg Ep­ine­phrin­hy­dro­gen­tar­trat (Ph. Eur.) (ent­sprechend 0,05 mg Epi­ne­phrin).

Packungen mit
10 Ampullen zu je 10 ml In­jektionslösung.

Keine besonderen Anforderungen für die Beseitigung.

Paren­te­ra­le Arzneimit­tel sind vor Gebrauch visuell zu prüfen. Nur klare Lö­sungen ohne Partikel dürfen verwendet werden.